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Luigi TroianoInfertilità
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) considera l’infertilità una patologia e la definisce come l’assenza di concepimento dopo 12/24 mesi di regolari rapporti sessuali mirati non protetti. L’infertilità in Italia riguarda circa il 15% delle coppie mentre, nel mondo, circa il 10-12%.
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Luigi Troiano
Infertilità
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) considera l’infertilità una patologia e la definisce come l’assenza di concepimento dopo 12/24 mesi di regolari rapporti sessuali mirati non protetti. L’infertilità in Italia riguarda circa il 15% delle coppie mentre, nel mondo, circa il 10-12%.
Esistono varie cause d’infertilità o sub-fertilità, che possono essere così classificate in poche grandi categorie, che frequentemente possono coesistere tra loro. Una quota molto piccola di coppie viene definita sterile o affetta da sterilità assoluta (meno del 10%) quando sussistono condizioni che rendono impossibile l’ottenimento di una gravidanza.
Il termine infertilità andrebbe distinto da quello di sterilità, che definisce l’impossibilità assoluta a concepire per una causa non rimovibile, anche se, nell’uso comune, i due termini vanno spesso a sovrapporsi.
Infertilità femminile
L’infertilità femminile, responsabile del 35-40% dell’infertilità di coppia, può dipendere da diverse cause. In alcuni casi può derivare dall’impossibilità di avere rapporti sessuali per vaginismo, disturbo sessuale che si manifesta a livello fisico-psico-somatico rendendo difficoltosi i rapporti sessuali.
L’età fertile della donna è caratterizzata da fluttuazioni ormonali periodiche che regolano il ciclo mestruale e conseguentemente la fertilità. Ogni mese infatti si deve verificare la crescita e la selezione di un follicolo ovarico con l’ovulazione che avviene tra il 12° e il 14° giorno indotta da adeguati livelli ormonali. La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS), i disordini tiroidei o una ridotta riserva ovarica possono causare alterazioni del ciclo mestruale fino ad arrivare a quadri di anovulazione (assenza di ovulazione).
Anomalie della morfologia e della funzionalità delle tube di Falloppio. Le tube, infatti, sono gli organi che consentono l’incontro tra i gameti femminili e maschili; per fare ciò è necessaria la pervietà delle tube, l’integrità e la funzionalità della mucosa tubarica e del suo apparato muscolare per garantirne l’attività contrattile.
Le cause più frequenti di danno tubarico sono le infezioni pelviche (PID); il microrganismo più frequente e pericoloso è la Chlamydia, batterio a trasmissione sessuale con un marcato tropismo tubarico. Altre cause possono essere esiti di interventi chirurgici addominali, l’endometriosi, forme congenite di malformazioni associate spesso anche a malformazioni dell’utero.
Alterazioni strutturali dell’utero che interferiscono con la capacità procreativa. Le malformazioni congenite (utero setto, bicorne o subsetti uterini) o acquisite (polipi, miomi, sinechie) possono ostacolare il concepimento o essere responsabili di aborti più o meno precoci in quanto causano alterazioni della cavità uterina.
Alterazioni morfologiche (agenesia cervicale, setto cervicale, aderenze) o funzionali (densità del muco cervicale, infiammazioni) a carico della cervice uterina, che possono impedire od ostacolare la risalita degli spermatozoi nell’utero e verso le tube. Nel tessuto cervicale sono presenti anche cellule plasmatiche produttrici di anticorpi specifici, che in certe condizioni, possono ridurre la fertilità interferendo sulla migrazione e sulla vitalità degli spermatozoi.
Cause ipotalamiche-ipofisarie (Sindrome di Kallmann, iperprolattinemia, ipopituitarismo, Sindrome di Cushing) diabete mellito, disordini della tiroide, malattie delle ghiandole surrenali, malattie epatiche o renali. Anche l’esposizione a sostanze tossiche quali pesticidi dell’agricoltura, solventi presenti in vernici, esposizione a metalli pesanti (mercurio, arsenico, piombo, cadmio etc.), a radiazioni e temperatura elevata possono essere pericolosi per la fertilità. I farmaci pericolosi per la fertilità sono i chemioterapici, gli immunodepressori e gli antidepressivi. Un effetto tossico sulla fertilità è stato documentato anche con l’assunzione di sostanze stupefacenti, di fumo ed alcol, diete incongrue, stress, anoressia o eccesso ponderale.
La capacità riproduttiva della coppia subisce un declino con l’avanzare dell’età e particolare importanza riveste l’età femminile in quanto la donna nasce con un patrimonio follicolare determinato che va incontro progressivamente ad esaurimento. La fertilità della donna subisce un primo calo significativo, anche se graduale, già intorno ai 32 anni e un secondo più rapido declino dopo i 37 anni, fino ad essere prossimo allo zero negli anni che precedono la menopausa. Questa caratteristica da un lato limita il tempo utile alla procreazione e dall’altro spiega l’aumentata incidenza di aborti spontanei del primo trimestre all’aumentare dell’età perché diminuisce anche la qualità degli ovociti.
L’endometrio dell’endometriosi è simile all’endometrio normale e come questo è caratterizzato dalla presenza di recettori ormonali ma con un’alta capacità di adesività che gli permette di legarsi a strutture extrauterine creando uno stato infiammatorio cronico. Quest’ultimo è tipico dell’endometriosi e ne spiega la sintomatologia caratterizzata da dolore e infertilità.
Le donne che soffrono di endometriosi riferiscono dolore mestruale. Il dolore può essere cronico e persistente oppure con aggravamento durante il periodo mestruale. Il dolore durante i rapporti sessuali, e alla defecazione, a volte accompagnato dalla comparsa di sangue nelle urine o nelle feci è caratteristico della endometriosi del setto rettovaginale, chiamata anche endometriosi profonda infiltrante (deep infiltranting endometriosis, DIE). Altre volte i dolori si manifestano durante la minzione e sono caratteristici della endometriosi vescicale.
Sin dalla più giovane età è molto importante sapere che i dolori mestruali e durante i rapporti non sono normali e che non devono essere taciuti. Le donne che hanno la madre o una sorella affette da endometriosi hanno un rischio di svilupparla sette volte maggiore.
I medici di medicina generale e i ginecologi operanti sul territorio sono le figure strategiche più indicate per una diagnosi tempestiva e un trattamento in grado di migliorare la qualità di vita e prevenire l’infertilità. Di grande utilità è l’ecografia, soprattutto per le forme ovariche (cisti ovariche definite endometriomi) e le forme di endometriosi profonda (DIE).
Indispensabile nella valutazione dello stato di fertilità della donna è la visita ginecologica che prevede un’accurata raccolta della storia familiare e clinica con un attento esame obiettivo generale e dei genitali.
Cosa fare
I dosaggi ormonali più frequentemente richiesti dal ginecologo sono: FSH, LH, estradiolo e prolattina da eseguire tra il 2° e il 3° giorno del ciclo mestruale ed il progesterone in 21° giornata; TSH, fT4 e AMH (ormone antimulleriano) che possono essere eseguiti indipendentemente dal ciclo.
Le indagini strumentali che più frequentemente vengono richieste sono:
Infertilità maschile
L’infertilità maschile può avere diverse cause e la ricerca scientifica sta ancora indagando su alcune ancora oscure, come quelle genetiche.
Cosa fare
Spermiogramma: Lo spermiogramma è il principale esame per la valutazione dello sperma e degli spermatozoi. Consente di valutare il volume, il pH, la concentrazione, la morfologia, la motilità, la viscosità, i leucociti, le cellule spermatogenetiche, l’assenza di aree di agglutinazione, ossia la formazione di agglomerati provocati dalla presenza di autoanticorpi e infezioni in atto. Deve essere effettuato dopo 3-5 gg di astensione dai rapporti sessuali. Si devono valutare almeno due eiaculati, ottenuti a intervalli di non meno di 2.5 mesi l’uno dall’altro in Centri qualificati.
Test di funzionalità spermatica : Il test TUNEL, SCSA, HALO consente di identificare i casi di alterazione del Dna degli spermatozoi (frammentazione del DNA spermatozoario): è utile quando il numero e la motilità degli spermatozoi rilevato dallo spermiogramma è normale o all’apparenza tale. Il MAR-Test consente di rivelare la presenza di anticorpi antispermatozoi sulla superficie degli spermatozoi).